Hintergrunddaten zur allgemeinen Maskenpflicht

Liebe Leserinnen und Leser,

nach knapp anderthalb Monaten im Gesundheitsamt habe ich letzte Woche Freitag erneut an einer Krisenstabssitzung in der Kreisverwaltung teilgenommen. Im Anschluss unterhielt ich mich noch mit einem Mitglied über die aktuelle Situation und entschloss mich, einige wichtige Fakten zu dem Thema zusammenzutragen und diese per Mail weiterzuleiten. Herausgekommen ist dabei der folgende Text, den ich Ihnen nicht vorenthalten möchte:

Sehr geehrter Herr […],

wie am vergangenen Freitag nach dem Krisenstab mit Ihnen besprochen, schicke ich Ihnen nun meine Einschätzung der Maskenpflicht und anderer ergriffener Maßnahmen im Rahmen des Notstandes. Die Aussagen, die ich treffen werde, sind belegbar; die wissenschaftlichen Arbeiten/Artikel dazu werde ich jeweils verlinken.

Anfangs noch ein paar Worte zu mir: Ich bin Medizinstudent im 5. Semester in Würzburg. Direkt nach dem Physikum (erster Abschnitt der ärztlichen Prüfung) bin ich zurück zu meinen Eltern nach Erkelenz gefahren und seit dem 14. März arbeite ich im Gesundheitsamt Heinsberg. Meine Aufgaben bestehen hauptsächlich darin, positiv getestete Personen telefonisch zu kontaktieren, die Befragung für das Robert Koch Institut durchzuführen (z.B. Symptomatik, Vorerkrankungen) und die Bürgerinnen und Bürger nach Ablauf der Quarantäne wieder zu entlassen. […]

Maskenpflicht

Zunächst würde ich gerne ein paar Worte zur Maskenpflicht verlieren, deren Sinnhaftigkeit (und vor allem Verhältnismäßigkeit) sich mir nicht erschließt. Allein anhand der Wankelmütigkeit der Verantwortlichen der Bundesregierung zu dem Thema während der letzten Wochen sollte klar werden, dass wir von einer klaren wissenschaftlichen Evidenz weit entfernt sind. Zunächst möchte ich auf das Argument eingehen, das Tragen einer Maske würde per se nicht schaden. Dem ist leider nicht so. Einer Dissertationsarbeit der TU München, die sich mit der Rückatmung von CO2 bei OP-Masken beschäftigt hat, ist zu entnehmen, dass das Tragen eines Mundschutzes die CO2-Fraktion im Blut signifikant erhöht[1]. Ich werde im Folgenden einige wichtige Stellen aus dieser Arbeit zitieren:

  • Generelle Effekte eines Mund-Nasen-Schutzes: „In der vorliegenden Studie wurde die Hypothese der Akkumulation von CO2 bei der Verwendung von chirurgischen Operationsmasken bewiesen. Die Akkumulation führte zu einer verstärkten Rückatmung von CO2 und dies führte wiederum zu einem signifikanten Anstieg von CO2 im Blut der getesteten Probanden.“
  • Auswirkungen auf das Nervensystem und kognitive Fähigkeiten: “Eine Änderung der Blutgase kann Ursache eingeschränkter kognitiver Fähigkeiten sein. (…) Fothergill untersuchte den Effekt eines erhöhten CO2-Partialdruckes auf das Nervensystem und bewies eine Abnahme der Geschwindigkeit und der Genauigkeit beim Lösen von psychomotorischen Aufgaben (24).”
  • Notwendigkeit zur Nutzen-Risiko-Abschätzung: “Da Hyperkapnie [d.h. zu hohe CO2-Konzentration im Blut] verschiedene Hirnfunktionen einschränken kann, soll diese Studie Hersteller von chirurgischen Operationsmasken aufrufen, Filtermaterialien mit höherer Permeabilität für Kohlendioxid zu verwenden. Dies sollte dazu führen, dass eine verminderte Akkumulation und Rückatmung von Kohlendioxid bei medizinischem Fachpersonal gewährleistet wird. Solange muss der Einsatzbereich der OP-Masken kritisch diskutiert und definiert werden, um unnötige Tragezeiten zu vermeiden.”

Da es sich bei dem untersuchten Mund-Nasen-Schutz um herkömmliche OP-Masken handelt, die in der Regel aus dünnem Vlies bestehen, ist davon auszugehen, dass sich bei Stoffmasken die oben genannten Faktoren allesamt verstärken. Dies gilt insbesondere für die Stoffmasken, die wir in der Kreisverwaltung verwenden, da der Stoff relativ schlecht durchgängig für ausgeatmete Luft ist. Sorgen bereitet mir insbesondere eine Maskenpflicht bei Personen mit chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen (z.B. COPD), die aufgrund der Krankheit bereits an einem stark erhöhten CO2-Gehalt im Blut leiden und bei denen sich dieser Zustand der Hyperkapnie noch verschlimmern könnte. Auch eine erhöhte Gefahr für bakterielle Pneumonien bzw. andere Infekte  halte ich nicht für ausgeschlossen, da sich bei längerem Tragen im Stoff der Maske ein perfektes Mikroklima für zahlreiche gesundheitsgefährdende Keime bildet. Bei unsachgemäßem Gebrauch der Maske (falsches Anziehen bzw. Ausziehen) können zudem weitere Viren bzw. Bakterien in die oberen Atemwege gelangen.

Eine andere wichtige Frage sollte natürlich sein, was der Nutzen einer Maskenpflicht ist und ob eine Wirkung nachgewiesen werden konnte. Das RKI meint zur Evidenz eines allgemeinen Maskentragens, dass „[e]ine solche Schutzwirkung […] bisher nicht wissenschaftlich belegt [ist][…]“[2]. Der Infektiologe Prof. Pietro Vernazza fasst alle wissenschaftlichen Studien prägnant zusammen: –„Chirurgische Masken sind nur sinnvoll für Personen mit (!) Symptomen einer Atemwegsinfektion, weil sie die Übertragung von Viren von Kranken auf Gesunde reduzieren.“[3] Falls für Sie die wissenschaftlichen Hintergründe und Übertragungswege von Interesse sind, empfehle ich die Lektüre des ganzen Artikels (s.u.). Auch die Empfehlungen der WHO sollten in diesem Zusammenhang beachtet werden, da sie empfiehlt:

  1. “For healthy people wear a mask only if you are taking care of a person with suspected 2019-nCoV infection”
  2. “Wear a mask, if you are coughing or sneezing”[4]

Zusammenfassend lässt sich also sagen, dass die Annahme einer signifikanten Senkung der Basisreproduktionszahl R0 durch eine allgemeine Maskenpflicht falsch und wissenschaftlich nicht begründbar ist. Auch in Anbetracht der zu erwartenden Risiken sollte diese Verordnung erneut überdacht werden.

Der Kreis Heinsberg als Epizentrum von SARS-CoV-2 in Deutschland?

Im folgenden Abschnitt würde ich gerne auf die weitverbreitete Annahme eingehen, dass sich das neue Coronavirus innerhalb Deutschlands ausgehend von unserem Kreis ausgebreitet hat. Zusammen mit den Ärzten der Zentralen Notaufnahme im Hermann-Josef-Krankenhaus Erkelenz haben wir diese Frage diskutiert und sind zu dem Schluss gekommen, dass dieses Szenario relativ unwahrscheinlich ist. Dazu sollte man sich  vor Augen führen, wieso die ersten beiden Patienten überhaupt getestet wurden: Beide waren relativ jung (Mitte 40) und hatten eine starke Symptomatik mit schwerem Verlauf.[5] Bei Atemwegserkrankungen kommt das in dieser Altersgruppe ziemlich selten vor. Für die diensthabenden Ärzte war das außergewöhnlich, weshalb sicherheitshalber zusätzlich ein Abstrich auf SARS-CoV-2 gemacht wurde (der bekanntlich positiv ausfiel). Zudem hatten beide Patienten keinen Bezug zu den damaligen Risikogebieten oder einer positiv getesteten Person und hätten laut den RKI-Definitionen nicht abgestrichen werden müssen. Bei einem leichteren Verlauf wäre es durchaus denkbar gewesen, dass sie überhaupt keinen Abstrich bekommen hätten. Da ein schwerer Verlauf in dieser Altersklasse statistisch gesehen sehr selten vorkommt, ist es nicht unwahrscheinlich, dass bereits viele Menschen vorher erkrankt waren. Interessant ist in diesem Zusammenhang auch, dass in den meisten Fällen bei Atemwegserkrankungen kein Erregernachweis erbracht wird. So wurden beispielsweise von den schätzungsweise 25.000 Grippetoten 2017/18 tatsächlich nur knapp 1700 überhaupt positiv auf Influenza getestet (laut RKI).

Insgesamt deutet also einiges darauf hin, dass SARS-CoV-2 bereits viel früher in Deutschland vorkam und sich unbemerkt in der Bevölkerung ausbreiten konnte. Da es sich außerdem um eine vergleichsweise unspezifische und meist recht leicht bzw. symptomlos verlaufende Atemwegserkrankung handelt, gehe ich sogar davon aus, dass Corona erst zu einem relativ späten Zeitpunkt der Epidemie festgestellt wurde (m.E. kurze Zeit vor Erreichen des Peaks der Neuinfektionen). Leider werden hier in Deutschland grob fahrlässig keine regelmäßigen stichprobenartigen Tests auf Virus-RNA (Abstrich) und IgG (Antikörper) gemacht, um einen Überblick über die Epidemie zu bekommen.

Gefährlichkeit von SARS-CoV-2 und Bewertung der Corona-Maßnahmen

Zum Schluss möchte ich noch auf die Gesundheitsgefährdung der Bevölkerung durch SARS-CoV-2 zu sprechen kommen und die aktuellen Maßnahmen auf Evidenz und Wirksamkeit untersuchen, da ich das Gefühl habe, dass auch hier Zahlen nicht im richtigen Kontext betrachtet werden und nicht zwischen Prognosen, Vermutungen, Einzelfällen und harten wissenschaftlichen Fakten unterschieden wird. Ähnlich wie bei der Schweinegrippe 2009 (oder auch bei SARS und MERS) führt eine einseitige mediale Berichterstattung häufig zu einer Überschätzung der Gefahrenlage. Deshalb ist es einerseits wichtig, sich mit den aktuellen Zahlen auseinanderzusetzen, andererseits aber auch aus der (jüngeren) Geschichte zu lernen, indem man die Hintergründe der Schweinegrippe betrachtet. So rügte 2010 beispielsweise der Europarat die Panikmache der WHO in Zusammenhang mit H1N1  [6], die dazu führte, dass Regierungen weltweit Milliarden Dollar an Steuergeldern (allein in Deutschland 700 Mio. Euro[7]) in einen potentiell schädlichen und schlecht getesteten[8] Impfstoff investierten. Ein passender Kommentar zur Thematik von Veronika Hackenbroch im Spiegel:

„Die Schweinegrippe-Pandemie, die die Glaubwürdigkeit von Behörden wie WHO, Robert Koch- und Paul-Ehrlich-Institut nachhaltig erschüttert hat, ist ein Lehrstück dafür, was passieren kann, wenn Hektik und hochkochende Emotionen die Diskussion bestimmen – und nicht Nachdenklichkeit, Fakten, Ehrlichkeit und ein klarer Kopf.“[9]

Für weitere Hintergrundinformationen kann ich Ihnen in diesem Zusammenhang auch sehr die Arte-Dokumentation von 2009 Profiteure der Angst empfehlen, die aktuell leider nur als Reupload auf YouTube zu sehen ist[10].

Selbstverständlich kann man die damalige Situation nicht 1:1 auf das Coronavirus übertragen. Trotzdem ist es meiner Meinung nach essentiell, die Hintergründe und Interessen im Hinterkopf zu behalten und nicht vorschnell von einer 180°-Wende der damaligen (und heutigen) Akteure auszugehen.

Mittlerweile liegen der Wissenschaft zahlreiche Daten und Studien vor, anhand derer die Letalität einer Covid-19-Infektion ziemlich präzise abgeschätzt werden kann. Leider finden die Ergebnisse dieser Arbeiten kaum ihren Weg in die Öffentlichkeit, weshalb ich im Folgenden darauf eingehen werde. Wichtig ist es in diesem Zusammenhang die Begriffe case fatality rate (CFR) und infection fatality rate (IFR) zu unterscheiden. Die CFR beschreibt das Verhältnis der positiv Verstorbenen zu den positiv Getesteten und ist von Land zu Land unterschiedlich, da sie sehr stark davon abhängt, wer überhaupt getestet wird. So ist in Schweden beispielsweise die CFR ziemlich hoch (ca. 10%), da dort nur sehr wenig getestet wird. In Ländern wie z.B. Island, die große Teile der Bevölkerung durchtesten, ist diese hingegen sehr gering (hier 0,56%), da nahezu alle Fälle erfasst werden. Auch in anderer Hinsicht (z.B. Hospitalisierungsrate) sind die isländischen Daten sehr gut, weshalb sich ein genauerer Blick auf die offizielle Seite lohnt[11]. Die CFR erlaubt also in den meisten Fällen nur eine grobe Schätzung der Letalität, ist allerdings sehr stark von der Anzahl der durchgeführten Tests abhängig. Stattdessen sollte man besser auf die IFR gucken, die das Verhältnis aller positiven Todesfälle zu allen Infektionen beschreibt. Diese lässt sich nur durch serologische Untersuchungen auf Antikörper mittels einer repräsentativen Stichprobe der Bevölkerung (siehe Streeck-Studie in Gangelt) und Extrapolation auf die Gesamtbevölkerung ermitteln. Obwohl das RKI die Durchführung solcher Tests in Deutschland nicht veranlasst hat, liegen mittlerweile die Ergebnisse zahlreicher serologischer Studien aus verschiedenen Ländern vor. So wurde in Dänemark eine IFR für Unter-70-Jährige von 82 Todesfällen pro 100.000 Infektionen errechnet, d.h. 0,082% (95%-Konfidenzintervall: 59 – 154)[12]. Das Centre for Evidence-Based Medicine der Oxford University geht in einer Übersichtsarbeit von einer IFR der Gesamtbevölkerung von 0,1% bis 0,36% aus[13]. Ohne Kontext sind diese Zahlen natürlich relativ bedeutungslos, bisweilen sogar erschreckend. Deshalb ist es sehr wichtig, diese einzuordnen und mit anderen Krankheiten zu vergleichen. Die saisonale Influenza ist hier ein gutes Beispiel, da sie uns jährlich heimsucht und mal mehr, mal weniger tödlich verläuft. Jedes Jahr sterben weltweit zwischen 290.000 und 645.000 Menschen an der Grippe[14]. In der Saison 2017/18 sind allein in Deutschland rund 25.000 Menschen an ihr gestorben[15]. Aus den Daten des RKI ermittelte das Deutsche Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. eine geschätzte Letalität von 0,5%[16]. Im Umkehrschluss würde das bedeuten, dass die IFR von SARS-CoV-2 noch unter einer schweren saisonalen Grippe liegen würde.

Zum Abschluss möchte ich noch kurz auf die Effektivität und Evidenz der aktuellen Notstandsverordnungen/Lockdown zu sprechen kommen. Vergangenen Herbst räumte die WHO in einem Bericht ein, dass es sehr wenig bis keine wissenschaftlichen Belege für die Wirksamkeit der von ihr empfohlenen Maßnahmen wie z.B. Social Distancing, Reisebeschränkungen und Ausgangssperren gibt[17] (S. 43 ff.). Zumindest Zweifel kommen bei mir auf, wenn man die Basisreproduktionszahl R0 kurz vor und nach dem Lockdown betrachtet. Hierfür liegen gute Daten aus der Schweiz und aus Deutschland vor. So sank dieser Wert in der Schweiz bereits kurz vor dem Lockdown auf den stabilen Wert von ca. 1, in Deutschland war dies wenige Tage nach der Verordnung der Fall. Seitdem sind die Zahlen relativ stabil, bzw. sinken nur noch leicht. Das bedeutet, dass noch deutlich vor einer zu erwartenden Wirkung die Neuinfektionszahlen ein stabiles, niedriges Niveau erreicht hatten. Im Umkehrschluss lässt sich daraus ableiten, dass bereits das Gebot zum regelmäßigen Händewaschen, allgemeine Hygieneregeln und das Verbot von Großveranstaltungen einen sehr starken Effekt hatten. Die Auswirkungen des allgemeinen Lockdown auf R0 sind hingegen vernachlässigbar[18], die gesellschaftlichen, sozialen und ökonomischen Konsequenzen aber enorm.

Ich hoffe, ich konnte Ihnen mit diesem Schreiben helfen, die Zahlen etwas besser einzuordnen. Da ich mich die letzten Wochen aus persönlichem Interesse sehr intensiv mit dem medizinischen Aspekt der Erkrankung beschäftigt habe, kann ich Ihnen auch gerne weitere Fragen zur Thematik beantworten bzw. weitere Studien recherchieren. Auf einige Punkte (beispielsweise die Krankenhausauslastung und die Situation in Italien/New York) bin ich bewusst nicht eingegangen, da sie meines Erachtens den Rahmen des aktuellen Textes sprengen würden. Bei Interesse kann ich mich allerdings auch zu diesen Punkten äußern.

Mit freundlichen Grüßen

Jan Mathis Eckert


[1] Butz U.: Rückatmung von Kohlendioxid bei Verwendung von Operationsmasken als hygienischer Mundschutz an medizinischem Fachpersonal

[2] RKI: Ist das Tragen einer Mund-Nasen-Bedeckung in der Öffentlichkeit zum Schutz vor SARS-CoV-2 sinnvoll? https://www.rki.de/SharedDocs/FAQ/NCOV2019/FAQ_Mund_Nasen_Schutz.html

[3] Pietro Vernazza: Atemschutzmasken für alle – Medienhype oder unverzichtbar?

[4] WHO: Coronavirus disease (COVID-19) advice for the public: When and how to use masks

https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019/advice-for-public/when-and-how-to-use-masks

[5]WZ: Erster Coronavirus-Fall in NRW – Erkelenzer Ehepaar kommt in Uniklinik Köln

https://www.wz.de/nrw/erster-coronavirus-fall-in-nrw-ehepaar-aus-erkelenz-in-uniklinik-duesseldorf_aid-49191687

[6]zeit.de: Europarat rügt Panikmache bei Schweinegrippe

https://www.zeit.de/politik/2010-01/europarat-panikmache-schweinegrippe

[7] Wikipedia.de: Schweinegrippe-Impfung

https://de.wikipedia.org/wiki/Schweinegrippe-Impfung

[8] spiegel.de: Hersteller von Schweinegrippe-Impfstoff ignorierte Risiken

https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/schweinegrippe-impfstoff-pandemrix-risiken-wurden-ignoriert-a-1229144.html

[9] spiegel.de: Nebenwirkung Vertrauensschwund

https://www.spiegel.de/gesundheit/diagnose/schweinegrippe-pandemrix-nebenwirkungen-ignoriert-futter-fuer-impfgegner-a-1229428.html

[10] https://www.youtube.com/watch?v=1–c2SBYlMY

[11] COVID-19 in Iceland – Statistics

https://www.covid.is/data

[12] Estimation of SARS-CoV-2 infection fatality rate by real-time antibody screening of blood donors

https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.24.20075291v1

[13] CEBM: Global Covid-19 Case Fatality Rates

[14] Pharmazeutische Zeitung: Weltweite Studie: Zahl der Grippetoten höher als gedacht

https://www.pharmazeutische-zeitung.de/2017-12/weltweite-studie-zahl-der-grippetoten-hoeher-als-gedacht/

[15] tagesschau.de: Besonders viele Grippetote 2017/2018

https://www.tagesschau.de/inland/grippe-129.html

[16] Deutsches Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V.: COVID-19: Wo ist die Evidenz?

https://www.ebm-netzwerk.de/de/veroeffentlichungen/covid-19

[17] WHO: Non-pharmaceutical public health measures for mitigating the risk and impact of epidemic and pandemic influenza

[18] Pietro Vernazza: Sind wir tatsächlich im Blindflug?

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